ご来院の前に(予診表)

当医院ではご来院時に予診表をご記入頂いております。
予診表は、PDFファイルとしてもご用意しております。
尚、PDFファイルの予診表には当医院の地図も掲載されています。(PAT. 出願中)

このファイルは、お持ちのプリンターで印刷できますので、事前にゆっくり御記入頂くために、宜しかったらご活用ください。
ご来院の際には、ご記入頂いたものを、受付にお渡しください。


予診表をダウンロードする(PDFファイル)


※ご注意※

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  • 院長: 波多野 一
    住所: 〒154-0023 世田谷区若林4-31-9 ポライト第2ビル1F
    TEL: 03-3421-4182(ヨイハニ)
    診療時間: AM9:30~PM1:00 PM2:30~PM7:00
    休日: 水曜、日曜、祝日